Проблемы и ошибки чрескожной лазерной коагуляции сосудов в практике врача-дерматокосметолога. Журнал Пластическая Хирургия и Косметология - 2011 (2) - С. 193-368

Введение

Наличие сосудов и сосудистых образований на коже лица, тела и нижних конечностей является одной из частых причин обращения пациентов в косметологические клиники. Сосудистая патология кожи многолика: одни поражения являются эстетической проблемой, другие - находятся в сфере деятельности различных клинических дисциплин (ангиологии, педиатрии, дерматологии, онкологии, косметологии) и требуют тщательной диагностики.

Условно все сосудистых поражения кожи можно разделить на две группы:

  1. Врожденные:
    • Гемангиомы раннего детского возраста (рис.1)
    • Сосудистые мальформации («винное пятно», венозные, лимфатичекие, смешанные мальформации) (рис.2)
    • Первичные телеангиэктазии (синдром Ослера-Вебера-Рендю, синдром Луи-Бар и другие)
    • Лимфангиомы
  2. Приобретенные:
    • Телеангиэктазии (ТАЭ) лица и нижних конечностей, гемангиомы (сенильные, «венозные озерца»), пиогенная гранулема, ангиокератома, пойкилодермия и другие (рис.3).
    • Вторичные ТАЭ (при базально-клеточном раке, розацеа, коллагенозах, актиническом кератозе и т.д.)
    • Доброкачественные и злокачественные сосудистые опухоли (ангиосаркома, саркома Капоши и другие)

Одни виды сосудистой патологии (ТАЭ лица и нижних конечностей, сенильные гемангиомы, ангиокератомы, «винные пятна») являются косметическим дефектом кожи и их коррекция является целью дерматокосметологов.  В других случаях - сосудистые аномалии требуют обязательного наблюдения и лечения у различных специалистов, несмотря на выраженные эстетические проблемы. Зачастую врач-дерматокосметолог является первым, к кому пациент обращается за помощью. К сожалению, далеко не все врачи знакомы с особенностями сосудистых аномалий. Одни дерматокосметологи отказывают в лечении и не знают, к какому специалисту перенаправить больного. Другие - имея в своем распоряжении лазер и пытаясь помочь, разочаровывают пациента отсутствием ожидаемого результата.

Лазерные и световые технологии в настоящее время являются ведущими методами в лечении большинства сосудистых новообразований кожи в связи с их неинвазивностью и высокой эффективностью. Целью данной статьи является обсуждение особенностей работы различных типов лазеров при коррекции некоторых видов сосудистых поражений, анализ возможных побочных эффектов и осложнений. Материал, изложенный в настоящей работе, является обобщением многолетнего опыта врачей отделения лазерной хирургии ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр». Кроме того, использованы данные зарубежных исследователей. Авторы статьи выражают благодарность за предоставленную информацию врачу-дерматоонкологу саратовского областного кожно-венерологического диспансера Князевой Т. и врачу-ангиохирургу Власову М. (ООО "Альтернативная клиника" г.Владимир).

Типы «сосудистых» лазеров и механизм действия

Для коррекции сосудов необходимо использовать свет той длины волны, которая хорошо поглощается гемоглобином и минимально – меланином (избирательное разрушение сосудов без нанесения ущерба окружающим тканям) - это  всем известная концепция селективного фототермолиза, предложенная в 1981 году Anderson и Parrish. За прошедшие годы эта концепция многократно подтвердилась, и в настоящее время является теоретическим обоснованием лечения сосудистых и пигментных дефектов кожи.

Для лечения сосудистой патологии кожи применялись с той или иной степенью эффективности и безопасности различные типы лазеров. В таблице 1 приведены типы лазеров, которые используются для терапии сосудистой патологии в настоящее время.

Таблица 1. Типы лазеров, применяемых для лечения сосудистой патологии

Тип лазера Длина волны (нм)
Неодимовый калий-титанил-фосфатный (КТФ) 532
Импульсный лазер на красителе (ИЛК) 585, 595
Лазер на парах меди 578
Александритовый 755
Диодный (полупроводниковый) 810, 940, 970
Длинноимпульсный неодимовый 1064
Углекислотный (СО2-лазер) 10600
Фотосистемы 550 - 1200

Условно «сосудистые» лазеры можно разделить на две группы: коротковолновые (КТФ-лазер, ИЛК, лазер на парах меди) и длинноволновые (александритовый, диодные, неодимовый). Свет, излучаемый коротковолновыми лазерами, неглубоко проникает в кожу (до 2мм), что недостаточно для коагуляции глубоких и крупных сосудов. Высокое поглощение света гемоглобином у данных типов лазеров обеспечивает эффективную коагуляцию мелких красных поверхностных сосудов, но в тоже время – достаточно высокое поглощение меланином ограничивает их применение (только для пациентов со светлой кожей). Излучение длинноволновых лазеров глубоко проникает в кожу (до 6-7мм для неодимового 1064нм лазера) и мало поглощается меланином. В связи с этим данные типы лазеров успешно коагулируют крупные, глубоко расположенные сосуды (ЧЛК сосудов нижних конечностей, узловые образования на «винных пятнах», объемные гемангиомы детского возраста).

Широкополосные импульсные источники света (IPL-системы, фотосистемы) – это лампы, которые излучают интенсивный, некогерентный, импульсный свет с достаточно широким спектром 500-1200нм (не являются лазерами), который хорошо поглощается как гемоглобином – эффективно удаляются мелкие поверхностные сосуды. Однако низкая избирательность поглощения света может привести к тепловому повреждению эпидермиса (гиперпигментация, ожоги), особенно в руках неопытного врача. Эффективность лечения мелких ТАЭ, «винных пятен» с помощью импульсных источников света достаточно высокая, но для этого оператор должен обладать большим опытом.

В основе чрескожной лазерной коагуляции (ЧЛК) лежат два механизма действия: селективный фототермолиз (разрушение сосудистой стенки, «взрыв» сосуда) и селективная коагуляция (сокращение сосуда под действием высокой температуры и интраваскулярный тромбоз) (1-4). Преобладание того или иного механизма зависит от типа лазера/фотосистемы, от диаметра сосуда и от параметров воздействия лазера.

  1. Селективный фототермолиз – происходит при очень быстром нагреве сосуда (до 100°С) с помощью коротких импульсов. В крови энергия поглощенного излучения преобразуется в тепло, которое не успевает рассеиваться. Из-за этого внутри сосуда значительно повышается температура и давление, что приводит к разрыву его стенки и к кровоизлиянию. Клинически это проявляется в виде пурпуры или экхимозов (рис.4). Данный механизм действия характерен при работе с ИЛК и фотосистемами. Кроме того, разрыв сосуда возможен и при использовании длинноволновых лазеров – при установке короткого импульса и высокой плотности потока.
  2. Селективная коагуляция – медленное прогревание сосуда (до 75°С), приводящее к свертыванию крови, термической денатурации эндотелия и  периваскулярных структур (сокращение сосуда). Что, в свою очередь, приводят к запуску воспалительной реакции и замещению сосуда фиброзной тканью. В данной ситуации констрикция сосудов является наиболее предпочтительнее, чем тромбоз (меньше побочных эффектов). Более длительные импульсы и высокие плотности энергии способствуют преобладанию стеноза. Однако слишком длинный импульс и чрезмерно высокие плотности энергии могут приводить к перегреву периваскулярных структур и к ожогам. В связи с этим, для медленного эффективного прогревания сосудов большого диаметра необходимо применять более длинные импульсы и небольшую плотность энергии (поэтому при коагуляции сосудов большого диаметра чаще доминирует тромбоз, рис.5). Для удаления мелких сосудов необходимо - более короткий импульс, маленький размер светового пятна, а в качестве компенсации короткого импульса необходимо увеличить плотность энергии. При этом важно помнить, что чрезмерно большая плотность энергии и короткий импульс могут приводить к разрыву сосуда и, соответственно, к появлению экхимозов (синяков) и пигментаций.

Необходимо тщательное информирование пациента о возможностях метода ЧЛК для того, чтобы уберечь пациента от «неоправданных ожиданий»: проведение нескольких сеансов лечения, болезненные ощущения во время процедуры, вероятность побочных эффектов, ограничение инсоляции, саун, бани после процедуры в течение от 1-2 недель до 6 месяцев (при наличие гиперпигментации, при коррекции «винных пятен» большой площади). Рекомендуется также фотографирование и анкетирование.

Информирование пациентов и противопоказания к проведению ЧЛК сосудов кожи.

Ограничением к применению ЧЛК сосудов, как и к проведению других световых методов лечения, являются наличие загара, IV и V фототипы кожи (по Фицпатрику), прием препаратов железа, оральных контрацептивов и антикоагулянтов (увеличивают риск возникновения побочных реакций).

Противопоказания к ЧЛК сосудов:

  • острые воспалительные и хронические заболевания кожи (склеродермия, дерматомиозит, васкулиты, дерматиты, витилиго и т.д.);
  • повышенная фоточувствительность кожи в связи с приемом в течение длительного времени фотосенсибилизирующих препаратов (доксициклина, фуросемида, пироксикама, напроксена, витамина А (роаккутана) и др.). Проведение процедуры рекомендуется не раньше, чем через 2-3 недели после отмены препаратов.

Особенности технологии проведения ЧЛК различных видов сосудистой патологии в зависимости от типа используемого аппарата.

Процедура ЧЛК сопровождается болевыми ощущениями. Степень дискомфорта зависит от типа используемой системы (при воздействии длинноволновых  лазеров болевые ощущения сильнее), от диаметра и глубины залегания сосудов – чем больше сосуд и чем глубже он расположен, тем сильнее боль. В связи с этим «до», «во время» и «после» каждого импульса необходимо применение адекватного охлаждения. В современных аппаратах для коррекции сосудистой патологии предусмотрены встроенные системы охлаждения (воздух, криоген-спрей или контактное охлаждение). Кроме того, возможно использование дополнительного охлаждения в виде геля, который наносится на обрабатываемую зону тонким слоем, и пакета со льдом (особенно при работе с длинноволновыми лазерами, фотосистемами и при лечении обширных сосудистых поражений). Адекватное охлаждение защищает эпидермис от перегрева, а также значительно уменьшает болевые ощущения, а в некоторых ситуациях – значительно уменьшает длительность процедуры. В качестве обезболивания (особенно при ЧЛК на лице) возможно применение аппликационных мазей (5% крем ЭМЛА, AneStop и другие) под повязку с экспозицией не мене 30 минут. В некоторых отечественных статьях авторы не рекомендуют использовать анестезирующие кремы и дополнительное охлаждение в связи с возможностью вазоспазма (уменьшение эффективности процедуры) (1,5). Однако в нашей клинической практике уменьшение эффекта ЧЛК при этом не отмечалось.

Клинические критерии оценки эффективности коагуляции:

  • потемнение – сосуд становится темно-фиолетовым или серым (при тромбировании или при разрыве сосуда);
  • побледнение сосуда, «нитевидный» вид;
  • иногда визуальное исчезновение сосуда (при его спазме).

Выбор параметров лазерного излучения для ЧЛК является ключевым моментом, определяющим эффективность лечения и выраженность побочных эффектов. Процедуру начинают с более низких значений плотности потока (ПП). Если изменения сосуда не происходит, то ПП постепенно увеличивают. При работе с коротковолновыми лазерами рекомендовано перекрытие импульсов на 20-30%, в большинстве случаев необходимо 2-3 прохода (за исключением работы с обширными сосудистыми поражениями). При работе с длинноволновыми лазерами (особенно с неодимовым лазером, 1064нм) важно не накладывать импульсы друг на друга (расстояние между импульсами должно составлять 2-3 мм) и, как правило, бывает достаточно одного «прохода». Если имеются сомнения в эффективности коагуляции (например, при надавливании на сосуд отмечается кровоток), то через 5–10 минут можно сделать второй «проход», используя другие (более адекватные) параметры. Необходимо отметить, что при работе с длинноволновыми лазерами сосуды не должны «взрываться» (во время подачи импульса можно услышать специфический звук, похожий на звук лопнувшего воздушного шарика), так как это увеличивает количество и выраженность побочных эффектов (экхимозы, тромбы, гиперпигментация). Если это происходит, то необходимо сделать паузу и поменять параметры работы лазера (чаще всего разрыв сосуда происходит при установке большой ПП и слишком короткой длительности импульса).

После окончания процедуры на обработанную кожу рекомендовано нанесение спрея «Пантенол» или крема «Бепантен» на 10–15 минут. Пациентам рекомендуется использовать его на протяжении нескольких дней, по 2-3 раза в день, до тех пор, пока держатся гиперемия и отечность. Кроме того, в течение 2–3 месяцев после процедуры обработанные участки кожи необходимо защищать от солнечных лучей для профилактики возможной гиперпигментации. После ЧЛК сосудов нижних конечностей рекомендовано ношение компрессионного белья в течение 3-7 дней при воздействии на так называемые «объемные» ТАЭ и крупные ретикулярные вены. Рекомендуемый интервал между процедурами: для ТАЭ лица – 4-6 недель, для ТАЭ нижних конечностей – не менее 8 недель, для «винных пятен» - 8-12 недель.

Побочные эффекты и осложнения

Большинство побочных эффектов и осложнений ЧЛК носят умеренный и обратимый характер (табл.2).  

Таблица 2. Побочные эффекты и осложнения ЧЛК сосудов.

Покраснение и отечность в области проведения процедуры 100%
Пурпура (петехии и экхимозы) 10-20% (до 90% для ИЛК)
Микротромбы 30-40%
Гиперпигментация 20-40%
Капиллярный мэттинг    10-15%
Ожоги (гипопигментация, рубцы) 1-2%

Покраснение и отечность в области проведения процедуры отмечается у всех пациентов и длится от 1-2 дней до 1 недели. Данные явления характерны для всех типов неаблятивных лазерных процедур и встречаются у 100% пациентов. Покраснение кожи является результатом абсорбции лазерного излучения меланином (рис 6). Поэтому данные побочные реакции выражены больше и длятся дольше при использовании коротковолновых лазеров (повышенное поглощение меланином по сравнению с лазерами ближнего инфракрасного диапазона) (16).

Пурпура представляет собой изменение цвета кожи (или слизистых) вследствие повреждения мелких сосудов (внутрикожные кровоизлияния – петехии и экхимозы). В основе механизма возникновения пурпуры после ЧЛК лежит мощное фотоакустическое воздействие на стенки капилляров, что приводит к нарушению целостности сосуда и к кровоизлиянию (7). В большинстве случаев пурпура возникает после коррекции сосудов с помощью ИЛК и фотосистем (рис.4). С целью уменьшения выраженности пурпуры необходимо использовать охлаждение, больший диаметр пятна, более длинные импульсы и умеренную плотность потока. Кроме того, применение смягчающих кремов (спрей «Пантенол», крем «Бепантен» и другие) также способствует более быстрому регрессу отечности и эритемы.

Микротромбы (коагулы)  представляют собой плотные тяжи разных размеров, от голубого до темно-синего цвета (рис.5). Микротромбы являются следствием свернувшейся крови в сосуде.  Появляются на 2-3 день после процедуры, иногда болезненны при пальпации. Появление тромбов характерно при ЧЛК более крупных сосудов (диаметром более 1мм, характерно для ТАЭ и ретикулярных вен нижних конечностей) и, как отмечено ранее, вызвано специфическим действием лазерного излучения – тромботическая окклюзия. Уменьшить количество микротромбов возможно за счет более эффективной коагуляции (ДИ и ПП должны быть достаточны для полного прогрева сосуда), а также путем легкого надавливания насадки на вену во время процедуры (уменьшение диаметра сосуда и уменьшение количества крови в нем). Ношение компрессионного белья после коагуляции ретикулярных вен и «объемных» ТАЭ нижних конечностей также, возможно, уменьшит количество микротромбов.

Кроме того, микротромбы могут выявляться и при разрыве сосуда (воздействие коротких импульсов, повышенная ломкость сосудов, прием оральных конрацептивов). Резорбция тромбов может длиться от 1 до 5 месяцев. В некоторых случаях для более быстрой резорбции применяется  микротромбэктомия с последующей аппликацией лиотона в течение 2-3 недель (на ногах) (11).

Гиперпигментация (ГП) является наиболее частым осложнением ЧЛК и выявляется, по данным разных авторов, в 20-40% случаев (7-10). В основе появления гиперпигментации лежат два механизма – синтез и скопление меланина в эпидермисе при локальной воспалительной реакции вокруг скоагулированных сосудов и скопление в дерме гемосидерина вследствие экстравазации эритроцитов и деградации тромбов (11-13). В большинстве случаев ГП появляется после коррекции сосудов нижних конечностей (больший диаметр сосудов, более агрессивное воздействие лазером) (рис.7). Возникновение пигментации в области коагулированных сосудов зависит от многих факторов: тип лазера (риск ГП повышен при работе с коротковолновыми лазерами), выбор адекватных параметров воздействия, правильная техника выполнения ЧЛК, диаметр, глубина, локализация и ломкость сосудов, тип кожи и другие. Поэтому появление ГП для многих пациентов является неизбежной. Если в основе ГП лежит повышенное накопление меланина, то в качестве лечения возможно использование отбеливающих препаратов (препараты «Скинорен», «Иклен» и другие), химических пилингов и IPL-систем (13, 14). Если причиной ГП является гемосидерин, то возможно применение Q-switch лазеров (532 – 1064нм), которые приводят к фрагментации пигмента, то способствует более быстрой его резорбции (9,12,14). Однако, по мнению большинства авторов, лечение ГП дорогостоящее и малоэффективное (9,11,12,14,15). Поэтому для уменьшения риска ГП необходимо применять адекватные параметры работы лазера, не накладывать импульсы друг на друга, избегать разрыва сосудов (при работе с длинноволновыми лазерами), использовать охлаждение, учитывать тип кожи пациента, не проводить коррекцию сосудов на загорелой коже. Кроме того, необходимо избегать воздействия солнечных лучей на обработанные поверхности кожи до полного исчезновения пигментации, а также соблюдать интервал между процедурами. Участки гиперпигментации самопроизвольно разрешаются в сроки от 1 до 6 месяцев.

Капиллярный мэттинг (КМ) – появление сети мелких сосудов (до 0,2мм в диаметре) в непосредственной близости с ранее удаленными сосудами (рис.8). КМ выявляется в 5-20% случаев через 2-3 месяца после лечения и в большинстве случаев наблюдается при коррекции сосудов нижних конечностей.

Лазерная коагуляция сосудов с использованием минимально эффективных доз излучения (ПП) возможно, в какой-то степени, позволит снизить риск образования мэттинга. Лечение данного осложнения (повторные сеансы ЧЛК) необходимо начинать не ранее чем через 2-3 месяца при локализации на лице и не менее чем через 6 месяцев при локализации КМ на ногах. Это обусловлено тем, что у некоторых пациентов происходит самопроизвольное исчезновение КМ (9, 18). Кроме того, с течением времени эти сосуды станут более подвержены воздействию лазера или склерозанта. Причины появления сетки мелких сосудов (менее 0,2мм) рядом с местом воздействия лазера или склерозанта до сих пор не ясны. Появлению мэттинга подвержены пациенты с большим количеством ТАЭ, с длительно существующими ТАЭ, пациенты с варикозной болезнью (клинические стадии С2-3, после хирургического лечения). Существуют две теории патогенеза КМ – расширение субклинических сосудов (наличие артериовенозных анастомозов) и появление новых сосудов как реакция на обструкцию уже имеющихся под воздействием периваскулярного воспаления. Большинство исследователей согласны с тем, что травма сосуда и окружающих тканей (любым методом) может привести к запуску механизмов ангиогенеза («рикошет») в любой момент (9, 15, 17). В связи с этим, как врач, так и пациент должны быть готовы к возможности появления вторичных ТАЭ (особенно при работе с нижними конечностями). Появление КМ на лице достаточно редкое явление и, вероятно, обусловлено слишком агрессивным воздействием на сосуды (короткий импульс, высокая ПП, наложение импульсов).

Ожоги – являются редким осложнением ЧЛК и в большинстве случаев обусловлены неправильно подобранными параметрами работы лазера или неправильной техникой проведения процедуры (наложение импульсов). Ожоги при ЧЛК – это чрезмерное термическое воздействие на окружающие сосуд ткани (поверхностные ожоги). В таблице 3 приведена отечественная классификация термических ожогов (19).

Таблица 3.   Классификация термических ожогов.

Ожог 1 степени Поверхностное повреждение эпидермиса. Сразу после ожога видна краснота и отечность. Через несколько дней верхний слой высыхает и слущивается.
Ожог 11 степени Поражается эпидермис и частично дерма, проявляется покраснением кожи, отек и образование тонкостенных пузырей с серозной жидкостью. К 10-12 дню происходит самостоятельная эпителизация. При ожогах I-II степени кровообращение и чувствительность сохранены. Заживление происходит без нагноения.
Ожог 111а Более обширное повреждение дермы - образование толстостенных пузырей по всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа (плотная мертвая ткань) светло-коричневого цвета или серого цвета.
Ожоги 111б и 1V степени Термическое повреждение всей кожи с захватом подкожно-жировой клетчатки, мышц и костных структур. Самостоятельная эпителизация раны становится невозможной. 

Согласно приведенной выше классификации после чрезмерного перегрева окружающих тканей во время ЧЛК клинически могут выявляться:

  • Корочки при поверхностном повреждении эпидермиса (1 степень), которые самостоятельно слущиваются в течение нескольких дней без образования рубца. В некоторых случаях возможна временная гипопигментация.
  • Образование тонкостенных пузырьков, изъязвления (11 степень) с последующим образованием временной гипопигментации (редко образование постоянной гипопигментации – рубца).
  • Образование толстостенных пузырей по всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа (плотной корки) (111а степень), что в большинстве случаев ведет к формированию постоянной гипопигментации (атрофические и нормотрофические рубцы).

Таким образом, ожоги при ЧЛК не всегда ведут к образованию рубцов кожи. А в некоторых случаях ожоги являются неизбежным фактором эффективного лечения. Так, например, перегрев поверхностных слоев эпидермиса с образованием корочек практически всегда встречается при лечении обширных сосудистых образований с большим содержанием хромофора («винные пятна», различные виды гемангиом). Кроме того, образование корочек часто отмечается при коагуляции более крупных сосудов коротковолновыми лазерами, диодными лазерами (необходима повышенная плотность потока) (рис.18).

Наличие толстостенных пузырей, изъязвлений, плотных корок (струпа) говорит о значительном перегреве эпидермиса и дермы (неадекватные параметры лазерного излучения, ошибка врача!), что в большинстве случаев приводит приводит к образованию рубцов.

Гипопигментация – в большинстве случаев является признаком рубцевания (постоянная). Временная гипопигментация может наблюдаться при незначительном перегреве эпидермиса (повреждении меланоцитов с последующим восстановлением их функции).

Обсуждение

В настоящее время неоспоримым является тот факт, что лазеры и фотосистемы являются методом выбора при лечении многих видов сосудистой патологии кожи. С одних случаях результаты лечения превосходят все ожидания (рис.9, 10). В других случаях - косметический дефект, обусловленный гипо-гиперпигментацией, мэттингом и рубцеванием, может свести на нет результаты процедуры. Необходимо также понимать, что появление побочных эффектов в некоторых ситуациях неизбежно и в большей степени зависит от типа сосудистой патологии, техники проведения процедуры, от индивидуальных особенностей организма. В связи с этим, важно предупреждать пациента о возможных побочных реакциях, которые в большинстве случаев являются транзиторными. Попытки ускорить процесс резорбции побочных эффектов малоэффективны. Поэтому наибольшее внимание необходимо уделять тем моментам, которые позволили бы уменьшить риск их возникновения.

Наилучшие клинические результаты получены при коагуляции более крупных сосудов синего, пурпурного цвета (более 0,4 - 1мм). Сосуды менее 0,4мм (как правило, красные) хуже поддаются лечению. Одной из причин резистентности мелких сосудов является низкое содержание гемоглобина (хромофора), что ведет к низкому поглощению лазерного излучения и недостаточному клиническому эффекту (в основном при воздействии длинноволновыми лазерами). Поэтому при использовании диодных (940-980нм) и неодимового (1064нм) лазеров  более значительный клинический эффект можно ожидать при лечении более крупных синих, пурпурных сосудов (для эффективной коагуляции сосудов большего диаметра достаточно умеренных доз излучения). Коротковолновые лазеры наиболее целесообразно использовать при коагуляции мелких поверхностных сосудов (учитывая высокую степень абсорбции гемоглобином данных длин волн). Однако на практике можно выделить группу мелких сосудов (менее 0,4мм), которые резистентны ко всем типам «сосудистых» лазеров. К ним относятся - вторичные ТАЭ, некоторые типы «винных пятен», а также первичные ТАЭ. В данной ситуации необходимо помнить, что каждое новое повреждение сосудов может стимулировать ангиогенез. Поэтому пациентам необходимо объяснять, что наилучших результатов можно добиться в первые несколько сеансов лечения, а стремясь избавиться от очень мелких ТАЭ, можно столкнуться с усилением роста новых сосудов (9,17,20).

Кроме резистентности мелких сосудов при проведении ЧЛК сосудистых повреждений существует еще одна проблема: трудности в оценке результатов (разработка объективных, компьютерезированных методов): сложно отличить рецидив (реканализация) ТАЭ от возникновения новых ТАЭ или резидуальных (остаточных) ТАЭ. По данным Goldman M.P.(2007) –  гистологические исследования показали, что реканализация больше характерна для склеротерапии варикозных вен, чем для ТАЭ. При оценке эффективности лечения ТАЭ более вероятно появление новых ТАЭ или резидуальные ТАЭ (21).

Заключение

На сегодняшний день на рынке появились различные типы лазеров и фотосистем, позволяющие чрескожно эффективно лечить различные виды сосудистых повреждений. Для коагуляции ТАЭ на лице, «винных пятен», небольших синильных гемангиом целесообразно использовать коротковолновые лазеры (532 – 600нм), диодные лазеры (800-980нм), фотосистемы. Для коагуляции сосудов нижних конечностей оптимальным является использование неодимового лазера 1064нм в качестве монотерапии. Применение коротковолновых лазеров целесообразно в комбинации с неодимовым лазером или со склеротерапией. Необходимо помнить, что выбор параметров лазерного излучения является ключевым моментом, определяющим эффективность лечения и выраженность побочных эффектов. Техника проведения процедуры несколько отличается при работе с разными типами лазеров и зависит от вида сосудистой патологии. Использование адекватного охлаждения и минимально эффективных плотностей потока снижает риск появления и степень выраженности побочных реакций. Несмотря на транзиторный характер побочных реакций, они могут значительно повлиять на результат лечения, целью которого в подавляющем числе случаев является эстетическая коррекция. Минимальное количество осложнений, своевременное их выявление и лечение является одной из основных задач при использовании любого метода.

Во время процедуры ЧЛК не всегда возможно сразу зрительно определить эффективность проведенного удаления, так как сразу после воздействия обработанные зоны часто выглядят хуже, чем до него – появляются отечность покраснение, а в некоторых случаях – экхимозы, пигментация. Поэтому во избежание отрицательных эмоций со стороны пациентов, необходимо информировать их об этом, при возможности – демонстрировать фотографии. Таким образом, зная и понимая механизм действия лазерного излучения на ткани, врач может прогнозировать результат лечения и возможные осложнения. Кроме того, наиболее полная информация перед процедурой дает возможность избежать завышенных ожиданий пациента. 

Осложнения и побочные эффекты (экхимозы, дисхромии, мэттинг, рубцы) присутствуют при использовании любого неаблятивного метода лечения сосудов и встречаются даже у опытных врачей! Но их количество и выраженность во многом зависят от знаний и навыков врача.

Развитие лазерных технологий привело к появлению аппаратов с двумя длинами волн (фотосистема + неодимовый лазер 1064нм, ИЛК 585нм + неодимовый лазер 1064нм и другие), что очень удобно с практической и экономической точки зрения. Появление новых технологий делает необходимым для врачей повышать свои знания и практические навыки, что, в свою очередь, обеспечит проведение эффективного и безопасного лечения.   

Список литературы:

  1. Цисанова Н.И. Фотокоррекция телеангиоэктазий на лице / Косметик интернешнл. 2009 - №4 – С.40-44
  2. Лоранс Р. Применение Nd:Yag лазера с удвоенной частотой (532нм) в лечении эстетических недостатков / Эстетическая медицина. 2003 – Т.2(№4) – С.358-363
  3. Ross E.V. et al. Laser Treatment of Leg Veins: Physical Mechanisms and Theoretical Considerations / Lasers in Surgery and Medicine. – 2005. – V.36. – P.105 – 116
  4. Suthamjariya K. et al. Mechanisms of Microvascular Response to Laser Pulses / The Journal of Investigative Dermatology. – 2004. – V.122. – P.518-525
  5. Лебедюк В.Г., Шарова А.А. Анестезия в дерматокосметологии / Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2010. - №5. – С.36-41
  6. Welch A.J. Optical-Thermal Response of Laser-Irradiated Tissue. 2nd Ed. Springer, 2011
  7. Handley J.M. Adverse events associated with nonablative cutaneous visible and infrared laser treatment // J. Am. Acad. Dermatol. – 2006. – V.55. – P.482-489
  8. Fodor L., Ramon Y. et al. A side-by-side prospective study of intense pulsed light and Nd:YAG laser treatment for vascular lesions/Ann.Plast.Surg. – 2006. – V.56(2). – P.164-170.
  9. Alam M., Nguyen N.H.: Procedures in Cosmetic Dermatology: Treatment of Leg Veins. Elsevier Saunders, 2006
  10. Bergan J.J.: The Vein Book. Elsevier Science, 2007
  11. Scultetus A.H. et al. Microthrombectomy reduces postsclerotherapy pigment. J.Vasc.Surg., 2003 – V.38(5) – P.899 – 903.
  12. Goldberg D.J. Complications in cutaneous laser surgery. Taylor &Francis, 2004.
  13. Олисова О., Халдина М., Черкасова М. К вопросу об этиологии, патогенезе, клинике и лечении гиперпигментаций. Эстетическая медицина, 2006 – Т.5(№3) – С.349 – 360.
  14. Nouri K.: Complications in Dermatologic Surgery. Mosby Elsevier, 2008.
  15. Omura N.E., Dover J.S. Treatment of reticular leg veins with a 1064-nm long-pulsed Nd:YAG laser. J.Am.Acad.Dermatol., 2003 – V.48(1) – P.76-81.
  16. Alam M., Omura N.E. et al. Clinically significant facial edema after extensive treatment with purpura-free pulsed-dye laser/ Dermatol.Surg. – 2003. – V.29(9). – P.920-924.
  17.  Sadick N.S. et al. Clinical and pathophysiologic correlates of 1064-nm Nd:YAG laser treatment of reticular veins and venulectasias. Arch.Dermatol., 2001 – V.137 – P.613-617.
  18. Levy J., Elbahr C., Jouve E., Mordon S. Comparison and sequential study of long pulsed Nd:Yag 1,064nm laser and sclerotherapy in leg telangiectasias treatment. Lasers in Surg.Med., 2004 – V.34 – P.273-276.
  19. Петров С.В. Общая хирургия. «Лань», 1999.
  20. Parlette E.C. et al. Optimal pulse durations for treatment of leg telangiectasias with a neodymium YAG laser., 2006 – V.38 – P.98-105.
  21. Goldman M.P. Sclerotherapy. 4ed. 2007


К списку статей »»